Nº....................
Fotografia
IDENTIFICAÇÃO DO ASSOCIADO
Nome: ...........................................................................................................................
Endereço Postal (completo):.........................................................................................
................................................................
Código Postal: .............................................
Telefones: casa: ............................ Emprego : ....................... Tm: ........................
Data de Nascimento ...... /...... /...... Naturalidade
(Concelho): ....................................
Actividade Profissional : ...............................................
Situação : £ Activo; £ Desempregado, £ Reformado
Nº Contribuinte : ....................... Jóia – 5€ (caso não seja Reformado,
Pensionista ou Desempregado) Quota Anual ____
(Mínimo 15€)
(Envie por
favor esta ficha acompanhada de 2 fotografias e um cheque /
ou vale Postal à ordem de: Associação
Nacional de Espondilite Anquilosante .
Ou Transferência Bancária através do BES NIB:0007.0017.00108400004.19
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Colaboração que
pode dar à ANEA ..........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Dados sobre a
doença: (Uso interno da Associação. Não é obrigatória a resposta)
1.
Idade das primeiras
queixas:...........................................................................................................................
2.
Ano do diagnóstico:
........................................................................................................................................
3.
O que mais o preocupa?
................................................................................................................................
4.
Que cirurgias já fez?
......................................................................................................................................
5.
Quem melhor o apoia?
..................................................................................................................................
6.
Outras Informações
.......................................................................................................................................
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Assinatura:
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